市武东医院创建三级甲等专科医院工作实施方案
发布时间：2015-03-13 作者：武汉市武东医院办公室
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根据原卫生部《三级精神病医院评审标准（2011年版）》要求，为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，促进精神病专科医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的精神卫生服务需求，我院正式启动创建三级甲等精神病医院工作，为确保创建工作有序、有力、有效推进，现结合我院实际情况，特制定本方案。
一、指导思想
以十八届三中全会精神为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照上级有关三级精神病医院评审标准及工作要求，以创建三级甲等专科医院为目标，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升，持续推进学科建设，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保障
1.成立以院长、书记为组长的创建三级甲等专科医院领导小组，分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责医院评审工作的领导、组织及督查工作。
组 长：周 华 谢良平
副组长：戢汉斌 刘 卫 李汉青 高海兵
成 员：郭 萍 喻立新 陈汉波 戢秋明 周梅芬
陈 蓉 张 琴 李运选 李丽华 田红斌
梅 花 王小梅 吴祖明 陈红源 丁 迎
戢红英 陈 帆 杜 磊 白汉平 阳前军
周严俊 刘 毅 刘运琴 钱 燎 胡学斌
王 迎 陈焕珍 吕惟群 熊子珺 廖世棚
2.成立创建三级甲等专科医院办公室（以下简称三甲办），办公室主任由戢汉斌兼任，副主任戢红英。办公室负责医院评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。
3.在医院的统一部署下，各科室成立创“三甲”小组，在科主任（科长）和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。
4.各科室、各病区负责人，要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档等工作。
三、目标任务
1.三年内顺利通过省卫计委对我院三级甲等精神病专科医院的评审。
2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。
四、工作步骤与要求
（一）宣传动员、学习阶段（2015年3-4月）
1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立创三甲领导小组和办公室，明确责任人，将《三级精神病医院评审标准实施细则》落实到相关科室责任人。
2.各科室组织人员认真学习实施方案、《三级精神病医院评审标准》和《三级精神病医院评审标准实施细则》，组织医院评审工作培训，充分了解医院评审标准及评审方法，使各科室能够结合自身职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，更好地找出差距、持续改进。
（二）自查反馈阶段（2015年5月—2015年12月）
1.各科室对照《评审标准实施细则》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。各科室的评审工作小组要认真组织实施评审达标工作方案，对照《评审标准实施细则》，把本科室、本专业要求的全部标准逐项分析、逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定方法、逐条落实、责任到人，应用PDCA使医院各项工作得以持续改进。针对对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案。做到每周有工作重点，每月有检查考核。
2.科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议10月30日前报创建办。
3.各临床、医技科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好2014年至今年法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行，切实按照12个核心制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，各类记录本要书写质量好、有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科室管理的真实性、连续性和持续性。
4.各级（质量）管理组织要充分履行职责，认真开展（质量）管理活动，2014年至今年的质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进及再评估、再改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、流程的再造、质量的持续改进过程。
（三）自评整改阶段（2016年1月—6月）
1.对各科室上报医院的内容进行讨论、调度，统一部署，协调解决。力争在评审期内达到《评审标准实施细则》的要求。
2.各职能部门、各科室按《评审标准实施细则》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2014年至2016年，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备，包括自查报告、管理报告、情况分析，资料必须文字表述准确、数据真实。
3.各科室在2016年3月再次上报暂时不能完成的项目，召开调度会，由院部统一协调解决。
（四）模拟评审阶段（2016年6月—12月）
1.各科室对评审资料进行集中整理、装订，邀请省内有关专家，模拟卫计委评审方式，进行第一次全院性评审达标自评，对医院评审达标工作进行全面考评验收，找出薄弱环节进行限期整改。
2.收集、整理评审达标自查资料，对资料进行达标分析并报医院评审领导小组审阅，逐步完善各项评审达标工作。
3.在2016年12月完成模拟评审工作。
（五）持续改进、评审迎检阶段（2017年1月—10）
1.根据自查评分情况，持续改进。填写好相关材料报省卫计委医院评审委员会。
2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。
3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫计委评审委员会的领导和专家的考核评审。
4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。
五、工作要求及考核重点
1.评审资料和准备工作以《评审标准实施细则》为准。各科室要按照《评审标准实施细则》，参照医院评审工作的推进计划制定本科室的创建时间推进表，同时逐项分析，逐条落实，书面分析材料必须完善，需统计数据说明的必须以规范格式准备，各部门协调配合完成。
2.评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各分管院领导负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交三甲办协调处理，特殊事宜报领导小组决定。医院创三甲领导小组、三甲办、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开调度会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。
3.评审达标具体工作按《评审标准实施细则》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是创三甲工作的第一责任人，各级干部要在创三甲工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证创三甲各项工作扎实有效。创三甲工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调岗的重要依据。
4.医院创三甲工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕医院评审中心工作，严格按照《评审标准实施细则》和实施方案，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为医院创建工作作出贡献。
5. 根据创三甲工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、简报及其他各类媒介广泛宣传，在本院网站成立专门栏目，及时公布创建工作动态和最新工作状况，营造创建工作全员参与人人重视的氛围。
6.为了保障医院创建工作顺利进行，医院评审达标工作纳入绩效考核和年度评先评优，根据各科室的职责和评审达标工作进展完成情况进行考核。在实施创建工作中，不履行、不完全履行、不当履行职责，造成工作失误和没有按要求时间完成的科室和个人，将执行《市武东医院创建三级甲等专科医院工作责任追究办法》，确保如期完成评审达标工作。