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医保政策

武汉市城镇职工基本医疗保险政策问答

发布人:   日期:2013/09/12   点击次数:12801     武汉市人民政府颁发了《武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法》(武政〔2004〕66号)(以下简称《办法》),决定从2004年12月1日起在全市城镇灵活就业人员中有计划分步实施基本医疗保险制度。
    一、哪些用人单位和人员应参加我市城镇职工基本医疗保险? 
    本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位及其职工和退休人员(不含聘用的外籍人员)。

    二、哪些灵活就业人员可在医疗保险个人窗口参加基本医疗保险?
    城镇灵活就业人员是指本市以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员。可在医疗保险个人窗口参加基本医疗保险的城镇灵活就业人员主要包括以下三类:
   (一)在医疗保险个人窗口参加基本医疗保险的城镇灵活就业人员须同时具备以下三个条件:一是男性年满16岁、未满60周岁,女性年满16周岁、未满55周岁;二是具有本市江岸、江汉、桥口、汉阳、武昌、洪山、青山区城镇户口;三是在流动就业人员缴费窗口办理了城镇基本养老保险。
   (二)随用人单位参加基本医疗保险后,因与单位解除、终止劳动关系,基本医疗保险关系已中断或挂靠在原单位的人员,可按规定到“个人窗口”续接或转移基本医疗保险关系。范围主要包括:1、《武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法》实施前,已与用人单位解除或终止劳动关系,基本医疗保险已中断的人员;2、《武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法》实施前,已与用人单位解除或终止劳动关系,但基本医疗保险费仍由单位代收代缴的人员;3、《武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法》实施后,与用人单位解除或终止劳动关系,需要续接基本医疗保险的人员。
   (三)《武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法》实施前已在流动就业人员缴费窗口办理了领取基本养老金手续的人员,按规定一次性补足基本医疗保险缴费年限和缴纳退休人员一次性基本医疗保险费后,可享受基本医疗保险待遇。
灵活就业人员参保办法实施后,根据实际情况对参保对象作了补充:一是在远城区个人窗口参加基本养老保险,具有武汉市中心城区户口且在市内居住的灵活就业人员;二是具有武汉市经济技术开发区户口,且在省、市或区个人窗口参加了基本养老保险的灵活就业人员。

    三、用人单位按什么标准缴纳基本医疗保险费?
    用人单位缴纳的基本医疗保险费包括两个部分:
    一是以本单位全部职工缴费基数之和作为缴费基数,按8%缴纳基本医疗保险费;
    二是以上年度全市职工平均工资的50%为本单位退休人员缴纳一次性的基本医疗保险费。
在计算用人单位为退休人员缴纳一次性基本医疗保险费时,职工本人在职期间实际缴费年限每满一年减少其一次性基本医疗保险费的10%,减至一次性基本医疗保险费的100%的,用人单位不再为其缴纳一次性基本医疗保险费。职工已到法定退休年龄,其基本医疗保险实际缴费年限不足一年的月份折算成“年”计算(四舍五入保留两位小数)。
    举例说明:王某年龄60周岁,2005年12月办理退休手续,其基本医疗保险实际缴费年限2年零3个月,折算成缴费年限为2.25年(2+(3/12)=2.25),王某应缴纳一次性基本医疗保险费的年限为7.75年(10-2.25=7.75)。2004年全市职工平均工资为13818元,王某应缴纳一次性基本医疗保险费具体计算如下:13818*50%*(1-10%*2.25)=5354.48元。
 
    四、个人按什么标准缴纳基本医疗保险费?
    1、职工个人以本人上年度月平均工资作为缴费基数,按2%的比例缴纳基本医疗保险费。职工月平均工资低于上年度全市职工月平均工资60%的,以上年度全市职工月平均工资60%作缴费基数;超过上年度全市职工月平均工资300%的,以上年度全市职工月平均工资的300%作缴费基数。职工没有个人上年度月平均工资的,以本年度月平均工资作为缴费基数;没有本年度月平均工资的,以当月工资作为缴费基数。
    2、已按国家规定办理退休手续的退休人员,个人不缴纳基本医疗保险费。
    3、灵活就业人员的基本医疗保险费和基本养老保险费应合并缴纳,市地税、邮政部门实行两费的“一票征收”。灵活就业人员缴费帐户资金不足缴纳当月基本医疗保险费和基本养老保险费的,不能单独划分基本医疗保险费或基本养老保险费,其基本医疗保险或基本养老保险均以欠费处理。
    灵活就业人员基本医疗保险费以上年度全市职工月平均工资为缴费基数,按6%的比例缴纳。

    五、个人帐户资金如何计入?
    个人帐户资金以职工的年龄、在职和退休的不同情况作为划分标准,在医疗保险年度内按月计入。
    1、职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人帐户;
    2、用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下标准计入个人帐户:
   (1)职工年龄在35岁(含35岁)以下的,按本人缴费基数1.1%计入;
   (2)职工年龄在35岁至45岁(含45岁)的,按本人缴费基数1.4%计入;
   (3)职工年龄在45岁以上的,按本人缴费基数1.7%计入;
   (4)退休人员70岁(含70岁)以下的,按本人上年度月平均退休费的4.8%划入;退休人员70岁以上的,按本人上年度月平均退休费的5.1%划入。
退休人员没有上年度月平均退休费的,以本年度月平均退休费作为基数;没有本年度月平均退休费的,以当月的退休费作为基数;退休费低于上年度全市职工月平均工资80%的,以上年度全市职工月平均工资的80%作为基数。
    3、灵活就业人员不建立个人帐户,给予门诊和购药补助(在职每月15元,退休每月30元)。

    六、个人帐户资金如何使用?
    个人帐户的本金和利息归个人所有,专门用于支付基本医疗保险规定的支付项目,不得提取现金,但可结转使用和继承。
个人帐户资金可支付符合基本医疗保险“三大目录”规定的下列费用:
    1、在定点医疗机构门诊就医、购药的费用;
    2、按规定在定点零售药店购药的费用;
    3、在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治疗重症精神疾病、门诊治疗部分慢性疾病应属个人支付的医疗费用。

    七、基本医疗保险统筹基金由哪几部分组成?
    用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户金额后的部分,作为基本医疗保险统筹基金。下列资金也纳入统筹基金:
    1、统筹基金的利息;
    2、统筹基金的滞纳金;
    3、依法纳入统筹基金的其他资金。

    八、什么是基本医疗保险统筹基金起付标准?
    统筹基金起付标准就是通常所说的“门槛 ”,是指统筹基金支付之前,按规定必须先由个人负担一定数额的医疗费用。只有超过“门槛”的费用,才能由统筹基金按比例支付。
    我市统筹基金起付标准按医疗机构的不同等级确定,并根据情况适时调整,目前确定为:社区卫生服务中心、一级、二级、三级定点医疗机构的统筹基金起付标准分别为200元、400元、600元、800元。社区卫生服务中心两次住院不减半。

    九、什么是统筹基金最高支付限额?统筹基金最高支付限额怎样确定?
    统筹基金最高支付限额就是通常所说的“封顶线”,是指在一个保险年度内统筹基金可累计支付给每一名参保人员医疗费用的最高限额。超过最高支付限额的医疗费用不属统筹基金支付范围,通过大额医疗保险解决。
    我市统筹基金最高支付限额标准按上年度全市职工年平均工资的4倍左右确定。

    十、统筹基金如何支付住院、门诊紧急抢救的医疗费用?
    参保人员住院、门诊紧急抢救医疗费用在统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下的部分,由统筹基金按以下比例支付,个人也要负担一定比例的费用:
    三级定点医疗机构:统筹基金支付86%(退休人员88.8%),个人自付14%(退休人员11.2%);
    二级定点医疗机构:统筹基金支付89%(退休人员91.2%),个人自付11%(退休人员8.8%);
    一级定点医疗机构:统筹基金支付92%(退休人员93.6%),个人自付8%(退休人员6.4%);

    十一、基本医疗保险可在门诊治疗的部分重症疾病、慢性疾病有哪些?待遇如何?
    3、同时患有两种以上(含两种)可在门诊治疗部分慢性疾病的支付比例不变,每增加一种疾病,支付限额在所患疾病最高支付限额基础上增加1000元。
    4、患有门诊治疗部分重症疾病中高血压Ⅲ期伴并发症、糖尿病伴并发症、门诊治疗重症精神病患者同时患有可在门诊治疗部分慢性疾病的,在享受门诊重症疾病的有关待遇基础上,每患有一种上述规定的门诊治疗部分慢性疾病,统筹基金按门诊治疗慢性疾病规定的比例在一个保险年度内限额支付1000元。

    十二、大额医疗保险怎样支付参保人员的医疗费用?
    参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病,其符合基本医疗保险规定的医疗费用累计超过45000元以上时,进入大额医疗保险支付,由大额医疗保险基金和参保人员按以下比例分段累加,共同负担:
    1、4.5万元以上至10万元(含10万元)的部分,大额医疗保险基金支付94%,参保人员自付6%;
    2、10万元以上至20万元(含20万元)的部分,大额医疗保险基金支付96%,参保人员自付4%;
    3、20万元以上的部分,大额医疗保险基金支付98%,参保人员自付2%。
    在一个保险年度内,大额医疗保险基金支付给每个参保人员的医疗费用最高数额为30万。

    十三、参保人员(职工、退休人员和灵活就业人员)如何缴纳大额医疗保险费?
    大额医疗保险费由职工、退休人员和灵活就业人员按每人每月7元的标准缴纳。

    十四、什么是基本医疗保险“三大目录”?
    1、基本医疗保险药品目录
    参保人员就医用药必须符合《湖北省基本医疗保险药品目录》和《武汉市基本医疗保险医院制剂目录》的管理规定。医疗保险药品分为甲类药品和乙类药品两大类。
参保人员使用属于甲类药品的医疗费用按基本医疗保险、大额医疗保险规定的比例办理;使用乙类药品的医疗费用应由参保人员个人先自付10%后,再按基本医疗保险、大额医疗保险规定的比例办理。
    不符合基本医疗保险药品目录的药品费用,基本医疗保险、大额医疗保险不予支付。
    2、基本医疗保险诊疗项目目录
    基本医疗保险诊疗项目是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。医疗保险诊疗项目分为基本医疗保险支付费用的诊疗项目、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。
    参保人员使用属于基本医疗保险支付费用的诊疗项目按基本医疗保险、大额医疗保险规定的比例办理;使用属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目应先由个人自付10%的费用后,再按基本医疗保险、大额医疗保险规定的比例办理。
    参保人员使用符合基本医疗保险规定的体内置换人工器官、体内置放材料,其中属国产的,由个人自付35%,统筹基金或大额医疗保险基金支付65%;属进口的,由个人自付50%,统筹基金或大额医疗保险基金支付50%。
    不符合基本医疗保险诊疗项目目录的诊疗费用,基本医疗保险、大额医疗保险不予支付。
    3、基本医疗保险医疗服务设施目录
    基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,在诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
    不符合基本医疗保险医疗服务设施目录的服务设施费用,基本医疗保险、大额医疗保险不予支付。

    十五、职工、退休人员享受基本医疗保险待遇的条件有哪些?
    用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后,职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇;未按规定缴纳基本医疗保险费的,不得享受基本医疗保险待遇。
    职工缴纳基本医疗保险费的年限(含视同缴费年限和实际缴费年限)男性累计满30年、女性累计满25年的,按规定办理退休手续后可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不满本条规定年限的,退休时由用人单位、职工本人按规定一次性补足应缴纳的基本医疗保险费。

    十六、灵活就业人员如何按规定连续缴纳基本医疗保险费,保证基本医疗保险待遇享受?
    灵活就业人员参保缴费满6个月后,从第7个月开始享受统筹基金支付的医疗保险待遇。
    灵活就业人员参保期间连续欠缴基本医疗保险费、大额医疗保险费在2个月(含)以内的,在补缴基本医疗保险费和大额医疗保险费后,可连续享受医疗保险待遇,不计算中断缴费年限。参保期间连续欠缴基本医疗保险费2个月以上的,视作中断缴费,从第3个月起停止享受医疗保险待遇,并从中断缴费之月起计算中断缴费年限。中断缴费年限和领取基本养老金后的医疗保险待遇挂钩。
    灵活就业人员中断缴费后,再次参保的,可将中断缴费期间欠缴的基本医疗保险费补齐,并不计算中断缴费年限,但基本医疗保险统筹基金不支付中断缴费期间的医疗费用;不补缴中断缴费期间欠缴基本医疗保险费的,则按规定计算中断缴费年限。中断期间所发生的医疗费用由个人负担。中断缴费后,再次参保的,在缴费满6个月后,从第7个月开始享受医疗保险待遇。
    灵活就业人员中断缴费的,其办理领取基本养老金手续后,根据累计中断缴费年限,在《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》第二十八条、第二十九条,《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分慢性疾病暂行规定》第二条规定的个人自付比例的基础上,相应增加其基本医疗保险住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病和慢性疾病个人自付比例。具体增加比例为:累计中断缴费年限在1年以内(含1年)的,增加5个百分点;累计中断缴费年限1至3年(含3年)的,增加10个百分点;累计中断缴费年限3至5年(含5年)的,增加15个百分点;累计中断缴费年限在5年以上的,增加20个百分点。

    十七、灵活就业人员达到什么条件,可在领取基本养老金后享受基本医疗保险待遇?
    灵活就业人员在达到法定退休年龄时,男性累计缴费年限(包括实际缴费年限和视同缴费年限,下同 )满30年,女性累计缴费年限满25年,且按规定缴纳了退休人员一次性基本医疗保险费的,其领取基本养老金期间可享受统筹基金支付的医疗保险待遇。如果未达到上述条件,可在办理领取基本养老金手续时通过一次性补缴基本医疗保险费补足缴费年限。

    十八、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用有哪些?
    1、我市基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准规定以外的医疗费用;
    2、不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的医疗费用;
    3、违法犯罪、酗酒、自杀自残等发生的医疗费用;
    4、交通事故、医疗事故、药事事故等其他赔付责任应予支付的医疗费用;
    5、职工(公)工伤(含职业病)、生育发生的医疗费用;
    6、职工在香港、澳门、台湾地区或境外发生的医疗费用;
    7、国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用。

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